Alternativas Terapêuticas

                               

Após a correcta avaliação clínica e laboratorial de um casal - e considerando também aspectos tão importantes como a idade da mulher, o tempo de infertilidade e os antecedentes pessoais e familiares -, havendo uma perspectiva minimamente consistente de sucesso através de uma metodologia mais simples, mais fisiológica e menos intervencionista, deverá ser esta a eleita para uma primeira abordagem terapêutica.

A forma mais simples de intervenção terapêutica é a Indução da Ovulação, em que a doente é submetida a uma estimulação hormonal suave dos ovários, nomeadamente com comprimidos (citrato de clomifeno ou letrozol) ou com a hormona folículo-estimulante (FSH), através de injecções subcutâneas (são de aprendizagem fácil, de tal modo que, frequentemente, a respectiva aplicação é feita pela própria senhora). A resposta dos ovários a esta estimulação hormonal deve ser avaliada, nomeadamente por ecografia (monitorização ecográfica), de modo a ajustar a dosagem do medicamento e a definir o dia em que irá ocorrer a ovulação, o que permitirá esclarecer as pessoas relativamente ao período mais indicado para terem relações sexuais.

O número de ciclos em que é correcto proceder a este método é variável, dependendo da resposta ovárica obtida e dos muitos factores que envolvem a infertilidade do casal, podendo ser tão correcto fazer apenas uma estimulação, como ir até às seis, sendo o limite definido individualmente, em cada caso concreto.

Se a indução da ovulação não permitir alcançar a gravidez, ou se o estudo realizado ao casal não legitimar a tentativa de resolver o problema da forma mais simples, estará indicado o recurso à Procriação Medicamente Assistida: inseminação artificial intrauterina, fertilização in vitro ou fertilização in vitro com microinjecção intracitoplasmática.

A escolha da técnica a realizar tem também em conta os princípios gerais já enunciados, o que significa que, sempre que a probabilidade de sucesso seja minimamente consistente, a inseminação intrauterina será o primeiro patamar a percorrer. As técnicas mais intervencionistas - a fertilização in vitro e a microinjecção intracitoplasmática - deverão situar-se no limite da intervenção médica: apenas quando os métodos mais simples não resolveram o problema ou se a sua aplicação é a única atitude medicamente correcta face à gravidade dos factores de infertilidade presentes.

Um breve olhar histórico conduz-nos a 1770 (Londres), quando John Hunter realizou a primeira inseminação artificial intraconjugal, e a 1884 (Filadélfia), altura em que Pancoast iniciou a prática da inseminação artificial com esperma de dador. Estes métodos, de carácter rudimentar porque consistiram apenas na manipulação do esperma total, sem qualquer preparação dos espermatozóides, deram origem à metodologia contemporânea em que é realizada a lavagem e a capacitação dos espermatozóides, com a sua posterior introdução na cavidade uterina - Inseminação Artificial Intrauterina.

A inseminação intrauterina intraconjugal estará indicada em situações como malformações do pénis, impotência, vaginismo, volume de esperma muito reduzido, alterações moderadas do número, morfologia e motilidade dos espermatozóides, formação de anticorpos anti-espermatozóides, muco cervical hostil e infertilidade de causa desconhecida.

A perspectiva de sucesso da inseminação intrauterina é de 10-15% por ciclo, probabilidade que não constitui mais do que um valor de referência já que é inevitavelmente influenciada pela individualidade de cada situação de infertilidade. A taxa de gravidez gemelar é inferior a 10%.

O limite máximo de tratamentos a realizar deverá também ser definido individualmente, rondando os 3-4 ciclos, mas sendo correcto alargar para 6, nos casos de melhor prognóstico. A frequência destes ciclos poderá ser mensal ou de dois em dois meses.

A definição do dia em que se deve realizar a inseminação intrauterina resulta da mesma metodologia referida para a estimulação da ovulação, nomeadamente a monitorização ecográfica. No dia indicado, o marido deverá fazer uma colheita de esperma para, após a respectiva preparação, os espermatozóides serem colocados na cavidade uterina. Esta introdução é realizada com uma sonda (catéter) fina, tem uma curta duração e é indolor, não requerendo qualquer sedação.
As senhoras permanecem deitadas cerca de meia hora. Em seguida, podem regressar à sua actividade normal, com a orientação terapêutica adequada à situação clínica. Após cerca de 2 semanas, o teste de gravidez deverá ser realizado, na urina ou através do doseamento sanguíneo da ßhCG.

A inseminação artificial com espermatozóides de dador tem actualmente indicações muito mais restritas do que até meados da década de 90, uma vez que um enorme número de situações que conduziam à sua aplicação, como a azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado) de causa obstrutiva, muitas das azoospermias secretoras (em que a ausência de espermatozóides no esperma não tem como causa uma obstrução à sua passagem mas uma anomalia, congénita ou adquirida, que atinge os testículos e inviabiliza a sua formação) e as anomalias graves ou muito graves do número, morfologia e motilidade dos espermatozóides têm, desde então, uma consistente via de solução através da microinjecção intracitoplasmática.

As indicações actuais da inseminação artificial com espermatozóides de dador são, fundamentalmente, as azoospermias secretoras (quando a biopsia testicular múltipla não permitiu encontrar espermatozóides ou espermatídeos - células que, após diferenciação, dão origem aos espermatozóides), as doenças genéticas (para as quais não é possível fazer teste genético pré-implantação ou diagnóstico pré-natal) e as situações de azoospermia consequentes ao tratamento cirúrgico, citostático ou com radiações ionizantes de neoplasias malignas (em que não foi realizada previamente criopreservação dos espermatozóides em azoto líquido).

O recurso à procriação medicamente assistida com espermatozóides de dador está também naturalmente indicado nos casos de mulheres sem parceiro e de casais de mulheres.

 

LABORATÓRIO DE PROCRIAÇÃO MEDICAMENTE ASSISTIDA

 

A grande motivação para a realização da Fertilização In Vitro (FIV) foi ultrapassar a impossibilidade de engravidar devido à obstrução ou à ausência bilateral das trompas.

A prática da FIV estendeu-se rapidamente a outras indicações de carácter ginecológico, como a endometriose, a insuficiência ovárica prematura (vulgarmente designada de “menopausa precoce”, em que a única solução médica para a resolução da infertilidade é a doação de ovócitos) e as situações em que a infertilidade era causada por alterações moderadas do número, morfologia ou motilidade dos espermatozóides.

Todavia, esta técnica não demonstrou capacidade para resolver os numerosíssimos casos em que estes factores masculinos assumiam uma gravidade significativa.

Neste contexto de incapacidade surgiu a fertilização in vitro com Microinjecção Intracitoplasmática (ICSI - Intracytoplasmic Sperm Injection - injecção, sob controlo microscópico, de um único espermatozóide no interior do ovócito).



MICROINJECÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA


A microinjecção intracitoplasmática tem proporcionado a resolução de muitas situações de:

  • Anomalias graves ou muito graves do número, morfologia ou motilidade dos espermatozóides.
  • Fertilização in vitro anterior com uma taxa de fecundação nula ou baixa.
  • Anomalias da zona pelúcida (revestimento do ovócito).
  • Azoospermia obstrutiva.

É importante referir que, apesar do estudo clínico, genético, hormonal e imagiológico constituírem elementos de grande relevo na avaliação global da azoospermia, em regra, a biopsia testicular continua a ser indispensável.

A biopsia testicular é realizada com anestesia local, sendo, em regra, bem tolerada. Em caso de hipersensibilidade do doente é possível recorrer a uma sedação (a qual é necessária muito raramente). Nos casos de azoospermia obstrutiva, devido à menor invasividade, a técnica de eleição para a colheita de espermatozóides é a biopsia testicular aspirativa (TESA: Testicular Sperm Aspiration), em que a biopsia é realizada através da aspiração com uma agulha.

  • Azoospermia secretora.

Os doentes com azoospermia secretora, identificada por biopsia testicular diagnóstica prévia, podem ser submetidos a TESE (Testicular Sperm Extraction), em que vários fragmentos de tecido, de 2-4 mm, são colhidos em zonas diferentes do testículo (muitas vezes, esta biopsia testicular múltipla é bilateral) e imediatamente observados ao microscópio, com o objectivo de encontrar um ou mais focos de espermatozóides ou espermatídeos.

São muitas as situações em que, após uma primeira biopsia testicular de diagnóstico, em que a retirada de 2 ou 3 fragmentos de testículo não permitiu encontrar qualquer espermatozóide ou espermatídeo, a realização posterior de uma biopsia testicular com a colheita de múltiplos pequenos fragmentos (o número é variável, nomeadamente em função do volume testicular) pode permitir a obtenção de espermatozóides ou espermatídeos. A frequente não-coincidência entre os resultados destas duas biopsias tem como justificação o facto de a massa testicular não ser invariavelmente homogénea no seu conteúdo, podendo a maioria do tecido testicular ser um “deserto” relativamente às células germinativas mas, em algumas zonas, existirem focos de produção destas células.

O conhecimento rigoroso desta realidade e a persistência, imprescindível para uma pesquisa que pode durar muitas horas, têm permitido encontrar espermatozóides em casos anteriormente declarados como “impossíveis”, como é exemplo a síndrome de Klinefelter (cariótipo 47,XXY), em que, apesar da azoospermia estar quase sempre presente, esta pesquisa tem sucesso em cerca de 45% dos casos.

Todavia, mesmo com todo este potencial, a azoospermia secretora está associada a um risco significativo de não se encontrarem espermatozóides ou espermatídeos na biopsia testicular múltipla, pelo que os casais são esclarecidos sobre a alternativa da inseminação artificial ou da fertilização in vitro com espermatozóides de dador.

  • Ejaculação retrógrada.

Na ejaculação retrógrada, o esperma não se exterioriza através da uretra mas reflui para a bexiga.
Nestes casos, os espermatozóides são obtidos a partir da urina (através da micção após masturbação) ou por biopsia testicular aspirativa (TESA).

  • Anejaculação.

A ausência de ejaculação pode ser de causa psicogénica ou por lesão da medula (caso dos paraplégicos) ou dos nervos periféricos pélvicos, em consequência de uma cirurgia oncológica ou de doenças neurodegenerativas e neurovasculares (ex: polineuropatia amiloidótica familiar e diabetes). A lesão medular é causa de infertilidade masculina por originar problemas de erecção e, principalmente, de ejaculação (mais de 90% dos indivíduos com lesões medulares (TXI-LII) não têm ejaculação, anterógrada ou retrógrada).

A colheita dos espermatozóides pode ser realizada por estimulação eléctrica da ejaculação, através de uma sonda endorectal. Porém, em regra, a qualidade dos espermatozóides obtidos com estimulação eléctrica endorectal é baixa, com alterações graves ou muito graves do número, morfologia ou motilidade dos espermatozóides, devido à própria electroejaculação ou à doença subjacente.

Assim, actualmente, pela perspectiva de obtenção de espermatozóides com maior poder fecundante e que proporcionem uma melhor qualidade embrionária (nomeadamente pela menor fragmentação do ADN), nos casos de anejaculação, tal como nas situações de ejaculação retrógrada, a biopsia testicular aspirativa (TESA) é o método de eleição para a recolha de espermatozóides para a realização da microinjecção intracitoplasmática.

  • Portadores do vírus da imunodeficiência humana (VIH positivos) ou portadores do vírus da hepatite B ou C.

A microinjecção intracitoplasmática é realizada com os espermatozóides previamente criopreservados em azoto líquido, após a respectiva “lavagem” e preparação, e só após a confirmação da não-detecção dos vírus por estudos de biologia molecular.

 

 

Para a realização da fertilização in vitro, com ou sem microinjecção intracitoplasmática, é necessária uma estimulação ovárica mais intensa do que para a inseminação artificial, também com injecções subcutâneas, com monitorização ecográfica e doseamentos hormonais, que têm como objectivo ajustar as doses dos medicamentos, evitar efeitos secundários (nomeadamente, a síndrome de hiperestimulação ovárica, resultante da resposta excessiva dos ovários) e definir o dia mais aconselhado para a colheita dos ovócitos (designada de punção folicular).

A punção folicular é antecedida, cerca de 36-37 horas, por uma injecção (de gonadotrofina coriónica humana ou agonista da GnRh) para a maturação ovocitária. O conteúdo folicular é aspirado, sob controlo ecográfico (ecografia transvaginal), procedendo-se imediatamente à identificação microscópica dos ovócitos (o número de ovócitos poderá não corresponder ao número de folículos aspirados, podendo até não haver qualquer ovócito) e à sua caracterização, nomeadamente a sua maturidade e integridade. A punção é realizada com sedação, de modo a ser totalmente indolor (esta sedação exige um jejum de 6 horas), permanecendo a doente deitada cerca de 2 horas.

Após a identificação da existência de ovócitos, o marido faz a colheita do esperma, por masturbação, sendo aconselhável que tenha ocorrido uma ejaculação (por masturbação) 1 a 2 dias antes. Na base da sugestão deste período de abstinência está a expectativa de, pelo facto de estarem menos tempo “armazenados” nas glândulas acessórias (vesículas seminais, próstata e glândulas bulbo-uretrais), os espermatozóides obtidos no dia da punção apresentem uma melhor qualidade estrutural (por exemplo, uma menor fragmentação do seu ADN).

Durante o ciclo de PMA, os casais serão esclarecidos sobre as limitações à sua actividade sexual, nomeadamente para prevenir uma gravidez gemelar espontânea, por mais improvável que esta seja.

É importante salientar que o constrangimento resultante da necessidade de colheita do esperma por masturbação e a ansiedade inerente ao decurso do ciclo terapêutico podem ter como consequência uma dificuldade adicional e, por vezes, até a impossibilidade da colheita do esperma. Deste modo, para evitar a situação angustiante de não ter espermatozóides para a respectiva tentativa de fecundação dos ovócitos obtidos, os doentes são esclarecidos da possibilidade de criopreservação dos espermatozóides em azoto líquido, antes do início do ciclo. Esta medida profilática, a decidir pelo casal, permite tranquilizar os doentes mais susceptíveis pois sentem a segurança do recurso aos espermatozóides congelados no caso de não conseguirem fazer a colheita do esperma no dia da punção.

De facto, o potencial fecundante dos espermatozóides congelados, mesmo obtidos directamente dos testículos, faz com que a sua criopreservação, em azoto líquido (196°C negativos), seja uma prática possível para uma eventual utilização posterior. No entanto, é de realçar que esta criopreservação só é realizável se a quantidade/qualidade dos espermatozóides obtidos o permitir.

Em função da circunstância concreta de cada caso, cerca de 4-6 horas após a colheita dos ovócitos procede-se à fertilização in vitro (em que à volta de cada ovócito são colocados cerca de 50.000 espermatozóides com motilidade progressiva rápida) ou à microinjecção intracitoplasmática (em que um espermatozóide é injectado no interior de cada ovócito).
Esta é a diferença essencial entre estes dois métodos, decorrendo os restantes procedimentos, clínicos e laboratoriais, de forma semelhante.

 

FIV: OVÓCITO RODEADO DE ESPERMATOZÓIDES
VÍDEO: FERTILIZAÇÃO IN VITRO

  

ICSI: IMOBILIZAÇÃO, ASPIRAÇÃO E INJECÇÃO DE UM ESPERMATOZÓIDE NO CITOPLASMA DO OVÓCITO

 

 

VÍDEO: MICROINJECÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA

 

 

OVÓCITO FECUNDADO

Tradicionalmente, decorridas cerca de 16-18 horas, todos os ovócitos são observados com o objectivo de identificar a respectiva fecundação. No CGR, após a microinjecção intracitoplasmática, a existência do sistema time-lapse permite a observação de todo o período de incubação através da obtenção sequencial de imagens. Em média, 70-75% dos ovócitos fecundam, os quais, na sua esmagadora maioria, chegam a embrião. O número de ovócitos, a taxa de fecundação e o número e a qualidade dos embriões obtidos são significativamente variáveis, consequência óbvia da situação única de cada caso.

A cultura dos ovócitos, espermatozóides e embriões realiza-se em incubadoras programadas para manter uma temperatura estável de 37°C e uma atmosfera de 5% de oxigénio, 6% de dióxido de carbono e 89% de azoto.

Em geral, a transferência embrionária para a cavidade uterina é realizada 2 a 5 dias após a colheita dos ovócitos, estando a decisão do dia da transferência dependente, nomeadamente, do número e qualidade dos ovócitos obtidos e do número, dinâmica de desenvolvimento e integridade estrutural dos embriões em evolução.

 

 

 

EMBRIÕES NO 2º DIA DE DESENVOLVIMENTO EMBRIÕES NO 3º DIA DE DESENVOLVIMENTO

 

MÓRULAS (4º DIA DE DESENVOLVIMENTO) BLASTOCITOS (5º DIA DE DESENVOLVIMENTO)

 


 

A linha de orientação do Centro de Genética da Reprodução é, sempre que os factores anteriormente citados o permitam, fazer a cultura prolongada dos embriões - para uma melhor caracterização e identificação dos que terão uma maior probabilidade de implantação - e a consequente transferência ao 5º dia do desenvolvimento (na fase de blastocisto).

Todavia, esta orientação não tem um carácter obrigatório. Por exemplo, se no 2º dia do desenvolvimento embrionário existirem apenas 1-2 embriões com viabilidade, será correcto fazer a transferência intrauterina nesse dia (tal como o será, em circunstâncias menos frequentes, a transferência ao 6º dia).

Em alguns casos, como mulheres com idade igual ou superior a 38 anos, mínimo de duas transferências sem sucesso e aumento da densidade da zona pelúcida, antes da transferência embrionária pode realizar-se a eclosão assistida (assisted hatching), que consiste na abertura de um pequeno orifício no “invólucro” de cada embrião (zona pelúcida), através de raios laser, com o objectivo de facilitar a exteriorização do embrião e a sua implantação uterina.

 

VÍDEO: ECLOSÃO ASSISTIDA (COM RAIOS LASER)

 

A transferência é um procedimento breve e indolor, pelo que não é necessária qualquer sedação. Os embriões são colocados no interior do útero através de uma sonda, sob controlo ecográfico (para este efeito, é útil a bexiga estar cheia).

 

SONDA DE TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA

 

Após a confirmação de que não há qualquer embrião retido na sonda, as senhoras levantam-se (o Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine recomenda levantar as pacientes imediatamente após a transferência) e devem urinar (a pressão da bexiga cheia sobre o útero poderá estimular as contracções uterinas), podendo, seguidamente, regressar a casa. É importante esclarecer que os embriões não caem para o exterior porque a cavidade uterina é virtual, ou seja, as paredes do útero tocam-se, não deixando sair os embriões.

A orientação terapêutica para os dias/semanas seguintes é adequada a cada situação clínica e tem como objectivo, nomeadamente, manter um bom ambiente uterino, isto é, uma boa receptividade do endométrio à implantação embrionária.

Apesar da ausência de argumentos científicos sólidos, aconselha-se que, nos dias seguintes, as senhoras mantenham uma actividade física moderada.

Cerca de 12 dias após a transferência, deve ser realizado um teste de gravidez (doseamento sanguíneo da ßhCG) e o respectivo resultado comunicado ao CGR. Nesta altura, independentemente do resultado, será marcada uma ecografia pélvica de controlo, ovárico e uterino. No caso de diagnóstico de gravidez bioquímica (ßhCG igual ou superior a 20), o objectivo principal é a identificação ecográfica de embrião na cavidade uterina (gravidez clínica).

O número de embriões a transferir é influenciado por variáveis como a idade da mulher, a gravidade do factor masculino, a qualidade estrutural e a dinâmica de desenvolvimento dos embriões. A ideia base e fundamental é estabelecer o maior paralelismo possível entre a maior taxa de sucesso e o menor risco de gravidez gemelar, sem colocar significativamente em causa o sucesso do tratamento.

Na esmagadora maioria das situações, a gravidez gemelar é dizigótica, o que significa que os gémeos resultam da implantação de mais do que um dos embriões transferidos para o útero (estes gémeos podem ser tão diferentes como irmãos nascidos com anos de intervalo, sendo popularmente designados de gémeos “falsos”). Em 1-2% das gravidezes resultantes de FIV/ICSI, os gémeos podem resultar da divisão em dois de um mesmo embrião, quase sempre nos primeiros 5 dias de desenvolvimento: são os designados gémeos monozigóticos, vulgarmente conhecidos como “verdadeiros” pela sua aparência idêntica.

De acordo com a preocupação de diminuir a probabilidade de gravidez gemelar, e, assim, melhorar o prognóstico da gravidez, o Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida (CNPMA) estabeleceu que “o número de embriões a transferir para o útero deve ser de um ou dois, devendo privilegiar-se a transferência de apenas um embrião nas mulheres até aos 35 anos e nos casos de doação de ovócitos”.

A transferência de um único embrião está também indicada quando o teste genético pré-implantação revela o número normal de cromossomas, pela esperada maior probabilidade de implantação.

As taxas de gravidez das técnicas de PMA constituem valores de referência, que permitem situar as pessoas numa determinada probabilidade de sucesso, a qual será, inevitavelmente, influenciada pela qualidade do trabalho clínico e laboratorial do respectivo Centro mas também pela individualidade dos factores presentes em caso caso (ex: idade da mulher, quantidade e qualidade dos ovócitos e espermatozóides, …).

De acordo com os resultados obtidos no CGR, nas mulheres até aos 35 anos, a probabilidade de gravidez clínica por transferência é de, aproximadamente, 60% para a FIV e 50% para a ICSI, sendo a frequência de gravidez gemelar de cerca de 15%.
A maior probabilidade de sucesso com a FIV, apesar de ser uma técnica menos avançada do que a ICSI, justifica-se com o facto de a FIV se aplicar nas situações em que não há alterações graves dos espermatozóides, pelo que será de esperar uma maior qualidade e consequente maior capacidade de implantação e de evolução dos embriões.

A definição do prognóstico de alcançar uma gravidez pode situar-se na referida probabilidade de êxito por cada ciclo mas também pode considerar-se uma taxa cumulativa de sucesso, isto é, a probabilidade de gravidez após 4-5 tratamentos (que poderá incluir a transferência de embriões criopreservados), a qual, pelos motivos já suficientemente assinalados, pode atingir valores variáveis, incluindo uma perspectiva superior a 80%.

CRIOPRESERVAÇÃO DE GÂMETAS E EMBRIÕES

De acordo com a boa prática médica e com a legislação portuguesa (Lei nº 32/2006, de 26 de Julho), os embriões não transferidos para a cavidade uterina, e cuja caracterização morfológica traduza viabilidade, devem ser criopreservados (em azoto líquido, a 196°C negativos).
A vantagem deste procedimento é permitir uma nova tentativa de gravidez de um modo muito menos intervencionista. Todavia, é de referir que, com a metodologia aplicada no CGR, em que se privilegia a estimulação ovárica moderada e a cultura prolongada dos embriões para uma selecção “natural” do desenvolvimento embrionário, na maioria das situações não se identificam embriões com qualidade suficiente para criopreservar.

Esta avaliação criteriosa é importante já que mesmo embriões com critérios de viabilidade podem degenerar no decurso do processo de congelação e descongelação, pelo que não seria legítimo congelar embriões com sinais de inviabilidade, criando nos casais uma expectativa inconsistente.

Nos ciclos de teste genético pré-implantação, após a biopsia da trofoectoderme, todos os blastocistos são criopreservados devido ao tempo necessário para realizar o estudo genético e a eventual identificação de embriões geneticamente transferíveis.

Apesar de cerca de 90-95% dos tratamentos de fertilização in vitro, com ou sem microinjecção intracitoplasmática, permitirem a transferência de embriões, há ciclos em que a punção de vários folículos, com dimensões suficientes para a correspondente existência de ovócitos, não proporciona a recolha de qualquer ovócito (as ecografias não permitem visualizar os ovócitos, pois estes são de tamanho microscópico).
É também importante assinalar que o ciclo pode ser cancelado na fase de estimulação, devido a uma má resposta dos ovários à terapêutica, e que há ciclos em que não se obtém qualquer embrião com viabilidade para a respectiva transferência.

Por outro lado, a transferência embrionária é cancelada, com a congelação de todos os embriões que apresentem características morfológicas de viabilidade, quando há condições desfavoráveis do endométrio ou um risco elevado da síndrome de hiperestimulação ovárica.

O número limite de tratamentos que é possível fazer é uma pergunta recorrentemente feita pelos pacientes. A resposta imediata deverá ser a de que o limite é estabelecido pela análise, o mais objectiva possível, dos vários parâmetros, clínicos e laboratoriais, decorrentes de cada tratamento (resposta ovárica, número e qualidade de ovócitos e espermatozóides, caracterização embrionária, ...).
A grande variabilidade das situações faz com que possa ser correcto realizar cinco ou mais tratamentos ou fazer dois e não ser aceitável continuar. Há situações em que, apesar da pressão exercida pelo casal no sentido de prosseguir, resultante da sua grande ansiedade e até angústia, o médico deve explicar-lhes que é preciso “saber parar”, desde que a análise da situação resulte na conclusão de que a probabilidade de vir a ter sucesso não é minimamente consistente.

A intervenção terapêutica da microinjecção intracitoplasmática assume um relevo inquestionável, por constituir a concretização do que esteve, até há pouco tempo, no domínio da utopia. Todavia, a sua indicação deve ser muito criteriosamente definida, evitando que a sua fantástica capacidade de resolver situações gravíssimas condicione uma tendência precipitada e imprudente à sua prática generalizada.

A nível mundial, realizam-se anualmente mais de 2 milhões de ciclos de fertilização in vitro, com ou sem microinjecção intracitoplasmática, sendo o número total de nascimentos superior a 8 milhões (na Dinamarca, as crianças nascidas em consequência destas técnicas já constituem cerca de 10% do número global de recém-nascidos; em Portugal, em 2017, foram 3,2%).

A ideia geral é que, no fundamental, as gestações resultantes das técnicas de PMA estão sujeitas a complicações semelhantes às observadas na população geral. Todavia, uma incidência ligeiramente aumentada de malformações congénitas nos recém-nascidos resultantes destas técnicas não pode ser excluída. Assim, e mesmo com múltiplos estudos a revelar que o desenvolvimento psico-motor destas crianças é também semelhante ao observado na população geral, é importante continuar a avaliação, imediata, a médio e a longo prazo, das crianças nascidas.

Os riscos para a mulher são muito raros e, em regra, de gravidade reduzida, nomeadamente os associados à colheita dos ovócitos (como hemorragia ou infecção), assim como não há evidência de que a estimulação ovárica aumente o risco de menopausa precoce ou de cancro do ovário, mama ou útero.

A frequência dos abortamentos espontâneos é semelhante à observada na população geral (cerca de 15% das gestações diagnosticadas), existindo também o risco de 2% de ocorrer uma gravidez ectópica (gestação fora da cavidade uterina, quase sempre na trompa).

Por precaução, a gravidez deve ser considerada de alto risco, não apenas por ter sido alcançada com alta tecnologia mas também atendendo à infertilidade subjacente, pelo que a monitorização fetal assumirá um maior relevo, nomeadamente através do diagnóstico pré-natal, genético e ecográfico.

Após o diagnóstico de gravidez, a regra do CGR é reenviar as senhoras para o respectivo médico assistente para ser este a orientar toda a gestação.

Os casais levam dois modelos de relatório médico, a devolver ao Centro de Genética da Reprodução, que obedecem aos parâmetros definidos pelo Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida: um, a preencher pelo médico assistente, descrevendo as condições da gravidez e do parto e as características do recém-nascido; outro, a ser devolvido depois de preenchido pelo pediatra ou médico de família assistente no final do primeiro ano de vida da criança.

Solicita-se também que informem o Centro de Genética da Reprodução sobre qualquer elemento relevante, a curto, médio ou longo prazo, relativo ao desenvolvimento físico e psico-motor da criança.

Para além dos modelos de relatório médico atrás referidos, a legislação portuguesa exige que os beneficiários das técnicas de PMA prestem o consentimento para a sua realização, sendo válidos apenas os consentimentos informados aprovados pelo CNPMA (documentos disponíveis em www.cnpma.org.pt).

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